樞椎齒狀骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10％～15％，不幸的是，仍不時有齒狀突骨折在首次就診時被漏診的報道。任何外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬，伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應當給予反復的X線檢查，包括CT檢查，以免可能的齒狀突骨折遺漏。
樞椎齒狀突骨折
- 目錄
- 1.樞椎齒狀突骨折的發(fā)病原因有哪些 2.樞椎齒狀突骨折容易導致什么并發(fā)癥 3.樞椎齒狀突骨折有哪些典型癥狀 4.樞椎齒狀突骨折應該如何預防 5.樞椎齒狀突骨折需要做哪些化驗檢查 6.樞椎齒狀突骨折病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療樞椎齒狀突骨折的常規(guī)方法
1樞椎齒狀突骨折的發(fā)病原因有哪些
有關齒狀突骨折的分類有幾種不同的系統(tǒng)。Schatzker等按照骨折線位于副韌帶的上方或下方而分為高和低兩類。Althoff將齒狀突骨折分為A、B、C、D四型，A型骨折的骨折線通過齒狀突的峽部，其余三型骨折的骨折線定位于更低解剖位置。
齒狀突骨折Althoff分類
在臨床上目前最為流行的分類是Anderson和D'Alonzo分類：將齒狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。
1、Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折，為齒狀突尖韌帶和一側的翼狀韌帶附著部的斜形骨折，約占4％。
2、Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連接處的骨折，最為常見，約占65％。
3、Ⅲ型骨折為樞椎體部骨折，骨折端下方有一大的松質(zhì)骨基底，骨折線常涉及一側或兩側的樞椎上關節(jié)面，約占31％。
多數(shù)作者認為這種分類方法對臨床有指導意義，以其為基礎，再結合骨折的程位程度和方向，以及患者的年齡等因素，能夠藉以選擇有效的治療方案并判斷骨折的預后。但對其中Ⅱ型齒狀突骨折，有作者提出幾種亞型：Hadly等提出ⅡA型齒狀突骨折，定義為：齒狀突基底部骨折、骨折端后下方有一較大的游離骨塊，為固有的不穩(wěn)定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分類和Ⅱ型骨折和Althoff分類的B型骨折；ⅡC型骨折的定義是骨折線至少一側或兩側均位于副韌帶的上方，相當于Althoff分類的A型骨折。
此外，齒狀突骨折還有一特殊類型：骨骺分離。樞椎齒狀突大約2歲時在其頂端又發(fā)生一個繼發(fā)骨化中心，至12歲后與樞椎齒狀突的主要部分融合，而齒狀突本身在4歲時開始與樞椎椎體融合，大多數(shù)可在7歲左右完成融合。故在7歲以前，齒狀突骨折是以骨骺分離為特征的。
2樞椎齒狀突骨折容易導致什么并發(fā)癥
本病所導致的并發(fā)癥中，輕度截癱和神經(jīng)痛最為常見，曾有齒狀突骨折伴第十和第十二對腦神經(jīng)癱瘓的報道，癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴重的可發(fā)生呼吸驟停，多見于老年，常當場死亡。
未經(jīng)治療或治療不當造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7％～72％，且同時存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導致腦干，脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓，呼吸功能障礙甚至死亡。
3樞椎齒狀突骨折有哪些典型癥狀
枕部和頸后疼痛是最常見的臨床癥狀，并常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛，頸部僵硬呈強迫體位，典型的體征是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床并不常見，有15％～33％的患者有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體片，其中以輕度截癱和神經(jīng)痛最為常見，曾有齒狀突骨折伴第十和第十二對腦神經(jīng)癱瘓的報道，癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴重的可發(fā)生呼吸驟停，多見于老年，常當場死亡。
齒狀突陳舊性骨折的臨床表現(xiàn)較為隱匿，因外傷史有時不明顯，Crockard等報道一組16例陳舊性齒狀突骨折患者，有3例已忘了頸部外傷史，其余的患者因初診時醫(yī)師對其外傷的重要性估計過低而漏診，癥狀包括C2神經(jīng)根疼痛，雙手無力和行走困難。
4樞椎齒狀突骨折應該如何預防
本病主要是由于外傷性因素，尤其是暴力因素所引起，故預防日常生活中的損傷是預防本病的關鍵。骨折的預防與保護的幾種方法：
1、練功強身：應積極長期地堅持鍛煉，增多在戶外活動時間，多呼吸新鮮空氣，促進全身血液循環(huán)和新陳代謝。可選擇散步、慢跑、太極拳、保健操等項目。多活動能使血液中的鈣質(zhì)更多地在骨骼內(nèi)存留，因而提高骨的硬度，能有效地減少骨折的發(fā)生。
2、多曬太陽：陽光可以促進維生素D的合成，而鈣的代謝依賴維生素D的作用；陽光中的紫外線能促進體內(nèi)鈣的形成和吸收，維持正常的鈣磷代謝，使骨骼中鈣質(zhì)增加而提高骨的硬度。
3、未病先防：老年不宜到人多和車多的地方活動，下雨、下雪或地上積水、結冰時不要外出，以免跌倒而發(fā)生骨折。不要攀登梯子或爬高活動，不宜在陡坡上行走，因老年下肢無力，反應遲鈍而易跌倒。平時出門時，須緩步慢行，若有眼花、耳聾、頭暈等癥狀時盡量減少外出，必須外出時要有幫助攙扶走路或手拄拐杖。夜間上廁所之前，應先在床沿坐上片刻，以使腿部肌肉力量處于興奮狀態(tài)，并可防止體位改變時的一時性低血壓的發(fā)生。洗澡時，要準備好小凳子，坐著穿褲和鞋，防止跌倒。
4、飲食調(diào)攝：多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫，后期應偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復。
5、密切觀察：當遭受損傷后，如懷疑有骨折應及時去醫(yī)院診治。在轉送途中，應采取必要的臨時固定措施。如上肢骨折應用木板將手臂固定，木板長度應超過骨折部位的上、下兩個關節(jié)面。也可將骨折的手臂與胸部縛在一起固定。下肢骨折可用長木板將傷肢縛扎在一起，木板長度上至腋下，下應超過腳跟，或可將患肢與另一健肢縛扎在一起固定。脊柱骨折應由雙人平行搬至木板上縛扎固定，頸椎骨折應將頭部兩側用沙袋墊好，限制頭部活動，然后才能送醫(yī)院。如有出血，應用清潔布臨時包扎傷口，然后用止血帶結扎。一般止血帶結扎時間每次不超過1小時，每隔1小時可放松止血帶1～2分鐘，以看到鮮血流出為止，可防止因結扎時間過長而引起肢體缺血壞死。用石膏等方法作骨折固定后，24小時內(nèi)須密切觀察傷肢末端皮膚色澤的變化和腫脹情況。如發(fā)現(xiàn)腫脹加劇，皮膚有瘀紫應立即就診，放松或拆除石膏，以防因石膏固定太緊而引起肢體缺血、回流不暢而壞死。骨折固定期應遵醫(yī)囑定期復查。
6、功能鍛煉：在醫(yī)生指導下積極鍛煉未受傷的關節(jié)，每天每小時一百次，能避免關節(jié)僵硬、攣縮和肌肉萎縮。采用輕按摩的方法自我按摩，可促進局部血液循環(huán)，有利于骨折的恢復。
5樞椎齒狀突骨折需要做哪些化驗檢查
本病的檢查主要是影像學檢查：
一、X線檢查
對懷疑診斷的患者，普通的X線檢查是首選的，包括頸椎正位片，開口位片和側方伸，屈位片，但由于患者就診時常有頸部僵硬甚至強迫體位，標準，清晰的X線片有時難以一次獲得，在初次X線檢查沒有顯示清晰的解剖關系或明確的骨折征象，而臨床仍有懷疑時，兩張開口位片和兩張枕頸部側位片應視為常規(guī)檢查，以明確診斷。
但由于頸枕部骨質(zhì)重疊較多，當齒狀突骨折不伴移位時，偶爾普通的X線檢查會出現(xiàn)陰性結果，故在下述情況時，需拍攝矢狀面和冠狀面的斷層片：
1、臨床懷疑齒狀突骨折但普通X線片顯示陰性。
2、普通X線檢查提示可疑骨折征象，這是最常見的指征。
3、明確的齒狀突骨折，但懷疑鄰近存在伴隨的骨折。
X線片顯示的齒狀突骨折主要是骨質(zhì)中斷，移位和成角，最可靠的指征是移位，有時開口位片上齒狀突側方成角是唯一的征象，一個高質(zhì)量的側位片在齒狀突骨折的診斷中是必需的，因齒狀突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的信息對治療有指導意義，但偶爾齒狀突解剖突異，出現(xiàn)向后傾斜，應避免誤診為骨折，間接征象如椎前軟組織陰影的價值可能僅局限于損傷的定位，且有時椎前軟組織是正常的，特別是傷后立即檢查的情況，另一方面，有時頭面部骨折，也可造成椎前軟組織腫脹。
二、CT檢查
CT檢查可清楚地顯示骨折及移位的情況，尤其在患者強迫體位造成普通X線片上解剖結構顯示不清時。
三、MRI檢查
MRI檢查可清楚地顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況及脊髓損傷的程度，還有鄰近軟組織損傷的情況。
6樞椎齒狀突骨折病人的飲食宜忌
一、骨折食療方
1、赤小豆適量煎，加赤砂糖少許溫*之，本方適用于活血化瘀期。
2、豬骨頭1000克，黃豆250克，加水小火燒爛，加鹽姜調(diào)味分飲食之。
3、豬脊骨一具，洗凈，紅棗120克，蓮子90克，降香、生甘草各9克，加水小火燒爛，加姜鹽調(diào)味分多次飲之。
4、鮮湖蟹2只，取肉（帶黃），待粳米粥熟時，入蟹肉，再加以適量生姜、醋和醬油
5、烏雄雞1只（約500克），去皮毛內(nèi)臟，洗凈，三七5克切片，納入雞肚中，加少量黃酒，隔水清燉，熟后用醬油蘸
6、生黃芪30～60克，濃煎取汁，加粳米100克，煮粥，早晚食。
7、當歸20克，黃芪100克，嫩母雞1只，加水同煮湯食用。
8、紫丹參50克，洗凈，加水煮，取汁，其汁與豬長骨1000克、黃豆250克同煮，待爛熟，加入少量桂皮、鹽即成。
二、骨折患者最好不要吃哪些食物
忌多吃肉骨頭，忌食山芋、芋艿、糯米等脹氣或不消化食物，忌過食白糖，骨折禁飲果子露。
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7西醫(yī)治療樞椎齒狀突骨折的常規(guī)方法
未經(jīng)治療或治療不當造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7％～72％，且同時存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。
一、非手術治療：包括直接石膏固定、牽引復位+石膏固定和Halo支架固定三種。
對無移位的穩(wěn)定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周后拍片復查，臨床愈合后仍用頸托保護2～3個月。對伴有移位的齒狀突骨折，采用牽引復位+石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導致骨折不愈合。牽引方向及頸部位置應根據(jù)骨折移位情況而設定，并隨時調(diào)整。2～3天內(nèi)反復攝片復查（床邊片包括前后位和側位片），了解復位的情況，并調(diào)整牽引位置，一旦獲得良好復位取中立位，維持牽引3～4周，然后在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個月后拆除石膏，攝X線片了解骨折愈合情況，臨床愈合后同前處理。過早行石膏固定可能導致骨折不愈合。頭部Halo環(huán)固定，借助撐桿與胸部石膏連接，能夠保持相當?shù)姆€(wěn)定，國外文獻報道可限制86％的頸部活動，治療獲得較好效果，但安裝較為復雜，由于穿孔和固定，其并發(fā)癥并非少見，如釘孔感染，壓瘡等。
二、手術治療：手術治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術和后路融合術，及脊髓受壓部位的減壓術。
1、前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術
?。?）當前流行的前路螺絲釘內(nèi)固定術方法基本相似，均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鉆洞，普通皮質(zhì)拉力螺絲釘用2.5mm的長鉆頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達齒狀突頂部的后半部皮質(zhì)，然后攻絲，最后置入合適長度的螺絲釘。整個過程必須在垂直和水平兩個方向同步的影像增加X線監(jiān)視下進行，以即時明確克氏針和螺絲釘?shù)姆较?、濃度和骨折端的位置，在鉆孔和攻絲時牽開并保護好軟組織是絕對必要的，以防止損傷重要結構。螺絲釘應達到齒狀突后半部頂部的皮質(zhì)，但又不能穿透皮質(zhì)進入枕骨大孔。
?。?）手術后處理：手術后在ICU病房觀察24小時，密切觀察呼吸情況。6周內(nèi)攜帶一個堅硬的頸托作保護，6周可在休息和洗澡時去除頸托。于術后6周、12周和24周時復查X線片。
?。?）前路螺絲釘內(nèi)固定的禁忌證
?、冽X狀突骨折伴一側或雙側寰樞關節(jié)骨折。
?、邶X狀突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折。
③不穩(wěn)定的Ⅲ型齒狀骨折，Halo支架或石膏固定不適合。
④不典型的Ⅱ型齒狀突骨折：粉碎性骨折或骨折線斜行與預定的螺絲釘進入方向幾成平等。
?、軨1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折。
?、摭X狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂。
?、卟环€(wěn)定的Ⅱ型骨折或淺的Ⅲ型骨折，伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展。
?、嗖环€(wěn)定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年伴有退變性椎管狹窄。
?、猃X狀突病理性骨折。
從脊柱的生物力學觀點考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術要優(yōu)于后路融合術，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉功能，更是明顯的優(yōu)點。但如果技術使用不當，或使用于禁忌證，則并發(fā)癥較多。該手術需要特殊的器械，及雙“C”臂增強X線監(jiān)視器，價格昂貴，目前國內(nèi)尚難以推廣。
2、上頸椎后路融合術：包括鋼絲固定術（Gallie術式和Brooks-Jenkins術式）和跨關節(jié)螺絲釘固定術。這里介紹跨關節(jié)螺絲釘固定術。
（1）手術方法：患者取俯臥位，側位影像增強X線確定齒狀突骨折已復位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強X線觀察確定無再移位。
后正中切口從枕后粗隆至頸4，顯露寰椎后弓，頸2～3棘突、椎板、關節(jié)突。對殘留的難復性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎后弓使其復位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對殘留的難復性后脫位可借助于應力量復位。切記復位不能勉強，或以暴力形式。
銳刀細致解剖樞椎板和關節(jié)突，椎板和峽部的上方用銳的神經(jīng)剝離子剝離，上方顯露至寰樞關節(jié)的后關節(jié)囊，避免顯露外側的椎動脈，否則易致?lián)p傷。于關節(jié)突內(nèi)面外側2mm，下關節(jié)突邊緣上方3mm作螺線釘置入點，在側位影像增強X線監(jiān)視下，按完全矢狀面的方向，鉆入2.5mm的長鉆頭，從峽部內(nèi)側部進入側塊，前方穿過寰椎側塊的皮質(zhì)，測量長度，3.5mm皮質(zhì)骨絲錐攻絲，然后置入螺絲釘。整個過程在側位影像增強X線監(jiān)視下操作，避免水平方向鉆孔，否則不能進入寰椎側塊并可能傷及椎動脈。
兩側螺絲釘置入后，作C1～2后側融合，選用植骨和后側鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行減壓后，應融合寰樞關節(jié)，采用銳神經(jīng)剝離子推開含枕大神經(jīng)的軟組織，顯露寰樞關節(jié)，用一根克氏針鉆入寰椎側塊，即作牽引又作標志，切開關節(jié)囊，顯露寰樞關節(jié)，小銳骨刀鑿除關節(jié)面后半部軟骨，然后以松質(zhì)骨充填，螺線釘加壓固定。
（2）手術后處理：同前路螺絲釘固定術后。
跨關節(jié)螺絲釘固定術在生物力學上優(yōu)于鋼絲固定術，適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn)，尤其伴有寰樞后弓骨折或需行C1后路減壓術時，可免于施行枕頸融合術（見上一章），但技術上有一定難度。
三、治療方法的選擇
治療方法的選擇需根據(jù)骨折類型，是否伴有移位、復位情況及年齡等因素綜合考慮。
骨骺分離均為7歲以下兒童，一般無神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得復位或維持復位困難時，方考慮上頸椎后路融合術。
Ⅰ型齒狀骨折通常是穩(wěn)定的骨折，因骨折部位距橫韌帶較遠，即使在未充分制動的情況下出現(xiàn)骨折不愈合，也不會出現(xiàn)不穩(wěn)定的結果，故可予保守治療。但也有作者認為Ⅰ型齒狀突包括：
1、至少一側翼狀韌帶枕骨部分的斷裂。
2、至少部分覆膜的斷裂，故其可能是寰枕不穩(wěn)的一個X線征象，是不穩(wěn)定的骨折，有潛在的生命危險，可能需要呼吸和血流動力學的支持，處理時需密切關注。如果存在縱向的分離，需立即使用Halo支架制動；伴有前或后移位者行顱骨牽引，以達到復位和減壓的目的；多數(shù)患者需行枕頸融合術以達到穩(wěn)定的目的。
?、蛐妄X狀突骨折此型骨折最為常見，治療有一定困難，爭論頗多。保守治療的不愈合率較高，anderson和D'A'Lonzo報道為36％。目前通告的治療方法是顱骨牽引復位，然后行后路融合術、酌情行減壓術。后路融合術的指征是：頸脊髓損傷；持續(xù)的頸部癥狀；骨折嚴重移位（≥5mm）或成角畸形（≥10°）；寰齒間距大于5mm；陳舊性骨折或骨折不愈合。
Ⅱ型齒狀突骨折伴后移位時，采用Gallie術式后可能出現(xiàn)再移位，因而采用Brooks-Jenkins術式。因為在Gallie術式中，鋼彘分別繞過寰椎后弓和樞椎棘突，然后在后方的植骨塊后面結扎，這在寰椎后弓上產(chǎn)生了一個向后的力，導致術后再移位；而Brooks-Jenkins術式采用兩個楔形植骨塊分別嵌于兩側的寰椎后弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產(chǎn)生向后的力，并能起到維持復位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰樞后方骨折的可能性較大，術前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是后路跨關節(jié)螺絲釘固定術。
對Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規(guī)的方法是后路融合術。也有作者選擇性地采用前螺絲釘內(nèi)固定術取得成功。對伴有頸脊髓壓迫癥的患者，需鑒別壓迫來自前方還是后方。對主要是前主的壓迫，后方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經(jīng)口手術，切除齒狀以獲得減壓，并結合不同的后路融合術。
?、笮妄X狀突骨折無移位的Ⅲ型骨折是穩(wěn)定的骨折，可予石膏和頸托固定。對伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引復位加石膏固定。國外文獻多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，并制動到骨折愈合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對殘留的移位一般不需治療。對一些特殊的不穩(wěn)定骨折需考慮手術治療。包括后路融合術和偶爾的、前路螺絲釘內(nèi)固定術。
年齡大于60歲被認為是齒狀突骨折難以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應考慮手術治療。Bednar等對11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進行前瞻性治療研究，發(fā)現(xiàn)積極的治療（早期手術和術后早期活動）可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。
多發(fā)傷和伴隨傷對多發(fā)傷的患者要全面診斷，分清主次，按序處理。對伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應根據(jù)脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應根據(jù)影像學檢查充分考慮損傷的情況，創(chuàng)傷機制及脊髓功能，綜合處理，達到減壓和穩(wěn)定的目的。
四、治療程序
根據(jù)當前國內(nèi)的情況，前路螺絲釘固定術尚難以推廣，盡管這是更符合脊柱生物力學特點的治療方法。對一個齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對診斷的五點內(nèi)容應有明確的答案。對伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術治療；對無鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭早期牽引復位，復位后維持牽引、固定，以期愈合。對復位困難或復位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術；對伴有寰樞椎不穩(wěn)的患者，常伴有脊髓和神經(jīng)壓迫癥，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎后弓切除減壓，必要時應將枕骨大孔后緣切除減壓，然后行枕頸融合術。
