常用工具
免費問醫(yī)生
一種急性傳染病，由恙螨幼螨叮咬人體傳入病原體(恙蟲病立克次氏體)后導致的自然疫源性疾病。
恙蟲病(scrub typhus)或稱沙虱毒、日本江河熱(Japanese river fever)、洪水熱(flood fever)、叢林斑疹傷寒(scrub typhus)、恙螨傳立克次體病(chigger-borne ricket-tsiosis)，是一種由恙蟲立克次體(Rickettsia tsutsugamushi)所引起的急性發(fā)熱性斑疹傷寒樣疾病。其臨床特征為急起發(fā)熱，伴有皮疹，其被恙螨幼蟲叮咬的原發(fā)感染部位，經常存在潰瘍或焦痂及局部或全身淋巴結腫大。
本病的基本病變全身小血管炎。幼蟲叮咬的局部，因毒素損害、小血管形成栓塞、出現丘疹、水泡、壞死出血后成焦痂，痂脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結腫大，尤以焦痂附近的淋巴結最為明顯。肝脾可因充血及單核吞噬細胞增生而增大。并可出現心肌炎、出血性肺炎、腦膜炎、間質性腎炎等。
病原體從恙螨幼蟲叮咬處侵入人體，先在叮咬局部組織細胞內繁殖，引起局部的皮膚損害，繼而直接或經淋巴系統(tǒng)進入血流，形成恙蟲病東方體血癥。血流中的病原體到達身體各器官組織，侵入血管內皮細胞和單核細胞吞噬細胞內生長繁殖。恙蟲病死亡后所釋放的毒素是引起全身毒血癥狀和多臟器病變的主要因素。
(1)病原：恙蟲病東方體，恙蟲病東方體具有與變形桿菌OXk共同抗原成分的耐熱多糖抗原，臨床上常用變形桿菌OXk為抗原作凝集試驗協(xié)助診斷。
(2)傳染源：鼠類。
(3)傳播途徑：恙螨幼蟲是本病傳播媒介。
(4)易感人群：人群對本病均易感，但患者以青壯年居多。感染后免疫期僅持續(xù)數月，最長達10個月;且只能獲得對原株病原體的免疫力，故可再次感染不同株而發(fā)病。
(5)流行特征：本病流行有明顯季節(jié)性與地區(qū)性。南方以6～8月為流行高峰，北方則以10、11月為高發(fā)季節(jié)。
恙蟲病患者易并發(fā)肺炎。病理恙蟲病東方次體入侵內皮細胞，引起血管炎。未治病例的嚴重病變主要是心肌炎、腦膜腦炎和肺炎。凝血障礙亦有，但不像RMSF和斑疹傷寒那樣嚴重。恙螨叮咬處發(fā)生的丘疹性損害，潰爛即為焦痂，伴有局部并繼以全身淋巴結病。
恙蟲病還可引起支氣管肺炎、腦炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流產、血栓性靜脈炎、DIC、感染性休克等，偶有各處出血，血管內溶血等，國內所見的并發(fā)癥較少，以支氣管肺炎和心血管功能不全較多見。
恙蟲病患者的潛伏期為4～20天，常為10～14天。本病一般無前驅癥狀，多突然起病，體溫迅速上升，達39～41℃，呈持續(xù)熱型，弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)1～3周。于發(fā)熱的同時，多伴有畏寒或寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、惡心、嘔吐、顏面潮紅、眼結膜充血、畏光、失眠和咳嗽等，個別病例還可有眼眶疼痛。嚴重者可出現煩躁、譫妄、聽力減退、強直性痙攣、嗜睡和昏迷等，可出現腦膜刺激征及病理神經反射。主要體征包括：
1、焦痂與潰瘍
為本病之特征，可見于70％～100％患者。人被受恙蟲病立克次體感染的恙螨幼蟲叮咬后，局部隨后出現紅色丘疹，不痛不癢，繼成水皰，然后發(fā)生壞死和出血，隨后結成黑色痂皮，稱為焦痂。其邊緣突起，周圍有紅暈，呈圓形或橢圓形，大小不等，直徑可為2～15mm，多為4～10mm;痂皮脫落后即成潰瘍，其基底部為淡紅色肉芽組織，起初常有血清樣滲出液，隨后逐漸減少，形成一個光潔的凹陷面，偶有繼發(fā)性化膿現象。多數患者僅有1個，偶見2～3個焦痂或潰瘍，亦有多至11個的報告。由于恙螨幼蟲好侵襲人體的潮濕、氣味較濃以及被壓迫部位，故焦痂多見于腋窩、陰囊、外生殖器、腹股溝、會陰、肛周和腰帶壓迫等處，但頭、頸、胸、背、腹、乳房和四肢等部位亦有發(fā)現。由于焦痂是恙螨幼蟲叮咬、恙蟲病立克次體入侵人體的部位，故理論上每個恙蟲病患者都應有焦痂。約有30％的患者于洗澡、更衣時，可發(fā)現不痛不癢或稍帶癢感的焦痂，而且常于發(fā)病前1～2周已發(fā)現。
2、淋巴結腫大
焦痂附近的淋巴結常明顯腫大，并常伴疼痛和壓痛。全身淺表淋巴結腫大者也相當常見。一般大者如鴿蛋，小者如蠶豆，可移動，多見于腹股溝、腋下、耳后等處，消腫較慢，常于疾病的恢復期仍可捫及。
3、皮疹
出現于病程的第2～8天，較多見于第4～6天，少數病例可于發(fā)病時即出現皮疹,或遲至第14天才出現皮疹。發(fā)生率各地報告差別較大(35.34％～100％)，可能與就診時病期不同有關。皮疹多呈暗紅色充血性斑丘疹，也有呈出血性者，無癢感，大小不一，直徑為2～5mm，多散布于軀干部，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌和腳底部更少，極少數可融合呈麻疹樣皮疹，多經3～7天后逐漸消退，不脫屑，但有色素沉著。有時，于病程第7～10天可在口腔軟、硬腭及頰部黏膜上發(fā)現黏膜疹或出血點。
有些流行區(qū)出現一些輕型患者，其臨床表現為發(fā)熱、頭痛，皮疹和淋巴結腫大。這些患者可能是過去曾被不同血清型恙蟲病立克次體感染過的人，有一定交叉免疫力。
4、肝脾腫大
肝腫大約占10％～30％，脾腫大約占30％～50％，質軟，表面平滑，無觸壓痛。
5、其他
舌尖、邊常紅色，伴白色或黃色厚苔。眼結膜充血為常見體征之一，同時約5％患者可有結膜下出血。眼底可見靜脈曲張，視盤邊緣模糊、水腫，也可見眼底出血。部分患者皮膚充血，故有顏面及全身皮膚潮紅現象。心肌炎較常見，心率可達120次/min以上，心音、脈搏皆弱，心電圖可呈T波低平或倒置，或發(fā)生傳導阻滯現象。重型患者可發(fā)生心力衰竭與循環(huán)衰竭。肺部體征依病情輕重而異，輕者可無明顯體征，重型患者可發(fā)生間質性肺炎，以呼吸困難為主，可出現發(fā)紺現象。若有繼發(fā)性細菌感染，則可聞干、濕性?音。此外，亦可發(fā)生全身性感覺過敏、睪丸腫痛、陰囊腫大壓痛、腰痛和腹脹等現象。
危重病例呈嚴重的多器官損害，出現心、腎衰竭、循環(huán)衰竭與出血現象，如鼻出血、胃腸道出血等，還可發(fā)生彌散性血管內凝血。若患者的病程達15天以上，則病情常較嚴重，表現為明顯的多器官損害，心、肝、腎衰竭，出現休克、氮質血癥、出血傾向和昏迷。
二戰(zhàn)期間及其后，已在開發(fā)和試驗疫苗。有些對同源株有效。但尚無一種抗原對所有抗原性不同的恙蟲病東方次體株，都能誘導保護作用。疫區(qū)部隊可以每周1劑多西環(huán)素的方法，防止叢林斑疹傷寒。
防止恙螨附身，皮膚可用驅蟲劑，或穿用苯甲酸芐酯浸滲的防護服。二乙甲苯酰胺制劑如OFF、DEET等噴霧(用于服裝或裸露皮膚)亦有效，但遇水即迅速消失。防止恙螨叮咬，這些化學藥品其實更宜施用于衣服。
1、切斷傳播途徑鏟除雜草，改造環(huán)境，消滅恙螨孳生地是最根本措施，流行區(qū)野外作業(yè)時，應鏟除或焚燒住地周圍50米以內的雜草，然后噴灑1～2％敵敵畏，亦可用40％樂果乳劑或5％馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20～25ml/m2計算漬灑地面。
2、個人防護避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾曬衣服，在流行區(qū)野外軍事訓練，生產勞動，工作活動時，應扎緊袖口，領口及褲腳口，身體外露部位涂擦5％的鄰苯二甲酸二甲脂(即避蚊劑)，鄰苯二甲酸二苯酯，苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液。
3、消滅傳染源主要是滅鼠，應發(fā)動群眾，采用各種滅鼠器與藥物相結合的綜合措施滅鼠。
4、目前尚無可供使用的有效疫苗，進入重疫區(qū)的人員，可服強力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g，隔日1次，連用4周。
5、以防恙螨幼蟲叮咬，回營區(qū)后及時沐浴，更衣，如發(fā)現恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。
恙蟲病患者如不治療，死亡率0～30％不等，決定于毒力和抗御因素，經過治療，預計無死亡。所以本病需早檢查早診斷早治療。
1、血象
白細胞總數多減少，亦可正?；蛟龈?分類常有核左移。
2、血清學檢查
?、磐忪撤磻颊邌畏菅鍖ψ冃螚U菌OXk凝集效價在1:160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現陽性，3～4周達高峰。
?、蒲a體結合試驗應用當地代表株或多價抗原，特異性高，抗體持續(xù)時間長。
?、情g接免疫熒光試驗測定血清抗體于起病第1周末出現抗體，第2～3周末達高峰，對流行病學調查意義較大。
?、让嘎?lián)免疫吸附試驗可作各種血清型恙蟲病東方體的特異性IgM或IgG血清學檢查。
3、病原體分離
必要時取發(fā)熱期患者血液0.5ml，接種小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖檢取腹膜或脾臟作涂片，經吉姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢，于單核細胞內可見東方體。也可作雞胚接種、組織培養(yǎng)分離病原體。
恙蟲病患者應給予易消化，少纖維的營養(yǎng)豐富飲食。發(fā)熱期可給流質或半流質飲食，多飲水;恢復期患者食欲好轉明顯，可開始進食稀飯和軟飯，然后逐漸恢復正常飲食。
(1)發(fā)熱期
飲食處方：營養(yǎng)豐富清淡的流質飲食，每日六餐。7：00稀藕粉200ml，9：00果汁100 ml，12：00肉湯150ml，15：O0果汁100ml，17：00雞湯15ml，19：00稀藕粉100ml。
(2退熱期和高熱期
飲食處方：無渣不產氣的半流質，每日五餐。7：00稀米飯200ml，10：00果汁或菜汁150ml，12：00雞蛋羹50g，米粥50ml，15：00米粥100ml，菜汁50ml，18：00肉末軟面條100g。
(3恢復期
易消化軟食逐漸至正常飲食，禁生冷、油膩、辛辣食物。
恙蟲病患者應注意休息，避免勞累?？蛇M食流質或半流質易被消化吸收的食物。補充B族維生素和維生素C。保持大便暢通，尿量為2000ml/d左右。對恙蟲病患者越早診治，療效越好。然而，當恙蟲病患者的病程進入第2周后，臨床表現則顯著加重，出現多器官功能損害和明顯的出血傾向。當病程進人第3周后，除病情明顯加重外，抗菌藥物治療的療效亦較差，患者的體溫常需3～5天才能逐漸降至正常。少數患者可出現復發(fā)。復發(fā)時不再出現焦痂，應用與首次發(fā)病相同的抗菌藥物治療同樣有效?？勺们檫x用下列抗菌藥物治療：
1、大環(huán)內酯類
包括紅霉素(erythromycin)、羅紅霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉紅霉素)等，對恙蟲病有良好療效。對兒童患者和妊娠患者，宜選用大環(huán)內酯類作病原治療，如阿奇霉素、羅紅霉素等。紅霉素的常用劑量為成人1.2g/d，兒童25～30mg/(kg?d)，每天分3次或4次服用，或分2次或3次靜脈滴注。羅紅霉素的常用劑量為成人300mg/d，兒童體重12～23kg者，100mg/d，24～40kg者，200mg/d，分2次口服，首次劑量可加倍。阿奇霉素，成人劑量為0.25g，1次/d，口服，首次劑量可加倍?？死顾氐某Ｓ脛┝繛槌扇?00mg，2次/d，口服，退熱后可改為每次口服250mg?；颊叨嘤谟盟幒?4h之內快速退熱，療程均為8～10天。明顯肝功能損害者不宜應用大環(huán)內酯類。
2、氯霉素
氯霉素(chloramphenicol)對恙蟲病有良好療效。常用劑量為成人2g/d，兒童25～40mg/(kg?d)。每日劑量可作靜脈滴注或分4次口服，患者多于用藥后24h之內快速退熱，退熱后劑量減半，繼續(xù)用7～10天，以免復發(fā)。因氯霉素抑制骨髓造血功能，有誘發(fā)再生障礙性貧血的可能性，故不宜作為本病的首選治療藥物。肝腎功能不全者使用氯霉素還會加重肝腎功能損害，應密切留意病情變化，如有異常應及時報告醫(yī)生。幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應用氯霉素。
3、喹諾酮類
包括氧氟沙星(ofloxacin)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依諾沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。目前較常用的是氧氟沙星和環(huán)丙沙星。氧氟沙星成人劑量為0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。環(huán)丙沙星成人劑量為0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要時可作靜脈滴注，療程均為8～10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用喹諾酮類。
4、四環(huán)素類
包括四環(huán)素(tetracycline)、多西環(huán)素(doxycycline)、米諾環(huán)素(minocycline)等，對恙蟲病亦有良好療效。四環(huán)素的常用劑量為成人2g/d，兒童25～40mg/(kg?d)，分4次口服。多西環(huán)素的常用劑量為成人0.2g/d，兒童4mg/(kg?d)，每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。米諾環(huán)素的常用劑量為成人0.2 g/d，兒童4mg/(kg?d)，每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。療程均為8～10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用四環(huán)素類。
在上述的四類抗菌藥物中，以大環(huán)內酯類、四環(huán)素類和氯霉素對恙蟲病立克次體的抑殺作用較強，患者多于用藥24h后體溫退至正常。應用喹諾酮類治療亦多可使患者的體溫于24～48h內降至正常。通常只需選用一種抗菌藥物，無需聯(lián)合應用治療。有資料顯示利福平(rifampicin)對本病亦有療效。
另外，青霉素類，如氨芐西林(ampicillin)等，頭孢菌素類，如頭孢他啶(ceftazidime)等，頭孢霉素類，如頭孢西丁(cefoxitin)等，碳青霉烯類，如亞胺培南(imipenem)等，單環(huán)β-內酰胺類，如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷類，如阿米卡星(amikacin)等抗生素對恙蟲病無治療作用。因為恙蟲病立克次體是專性細胞內寄生的微生物，而這些抗生素很難進入細胞內發(fā)揮其作用，所以這些抗生素對恙蟲病無治療作用。
