視網膜內面的血管性纖維增生膜發(fā)生在黃斑者稱為黃斑視網膜前膜，簡稱黃斑前膜。其中無確切原因者，稱為黃斑前膜患者；發(fā)生于孔源性視網膜脫離及其復位手術(如光凝、冷凝、電凝、術中或術后出血、術后葡萄膜炎癥反應)、脈絡膜視網膜炎癥、視網膜血管阻塞、糖尿病視網膜病變、眼外傷、玻璃體積血者，稱繼發(fā)性黃斑前膜。
視網膜前膜
- 目錄
- 1.視網膜前膜的發(fā)病原因有哪些 2.視網膜前膜容易導致什么并發(fā)癥 3.視網膜前膜有哪些典型癥狀 4.視網膜前膜應該如何預防 5.視網膜前膜需要做哪些化驗檢查 6.視網膜前膜病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療視網膜前膜的常規(guī)方法
1視網膜前膜的發(fā)病原因有哪些
膜的本質是由來自于視網膜的細胞及其各種衍生物或代謝產物所構成。根據臨床和細胞學研究，原發(fā)性黃斑前膜的形成主要與玻璃體后脫離和來自視網膜的細胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關，這些細胞能形成具有收縮能力的纖維膜。
1、玻璃體后脫離：臨床所見原發(fā)性黃斑前膜絕大多數(80％～95％)發(fā)生于玻璃體后脫離之后，此符合老年性玻璃體變化的規(guī)律，故多見于老年。在玻璃體后脫離的過程中，由于玻璃體對視網膜的牽引作用，拉松了視網膜內界膜，刺激了視網膜表面的星狀細胞，使之能透過
受損的內界膜向視網膜內表面遷移；另一方面，視網膜表面由于失去玻璃體附著后，有利于視網膜表面細胞增殖并向黃斑區(qū)遷移。再者玻璃體后脫離后，殘留于黃斑部表面的薄層玻璃體后皮質及其中的玻璃體細胞，促使視網膜表面細胞向黃斑部遷移和滯留。
2、細胞遷移：用免疫組化及電子顯微鏡的檢查方法，對黃斑前膜的細胞及細胞外成分作了分析研究。在原發(fā)性黃斑前膜中的主要細胞成分是Müller細胞，它們可穿越完整的內界膜。其次是色素上皮細胞，可能具有穿越無孔視網膜的能力，或通過周邊部細微裂孔向視網膜內表面遷移。另一些細胞包括成纖維細胞、肌原纖維母細胞、神經膠質細胞、透明細胞、周細胞和巨噬細胞，這些細胞可能來自視網膜血循環(huán)，有的屬于玻璃體內自身的細胞成分。細胞外基質來自血-視網膜屏障破損處的血漿，或由遷移至視網膜表面的色素上皮合成。視網膜前細胞通過這些物質相互連接并形成纖維性膜組織，其中的肌原纖維母細胞的收縮可引起膜的收縮，從而牽引視網膜，引起一系列病理改變和臨床癥狀，黃斑前膜治不好有致盲危險。
2視網膜前膜容易導致什么并發(fā)癥
常見癥狀有視力下降、視物變小、視物變形和單眼復視。黃斑前膜增厚可以造成視網膜變形、水腫、小出血斑、棉絮斑及局部漿液性視網膜脫離。
3視網膜前膜有哪些典型癥狀
一、癥狀
黃斑前膜的常見癥狀有視力下降、視物變小、視物變形和單眼復視。疾病早期可無癥狀。當黃斑前膜影響到黃斑中心凹時可出現視力改變，通常為輕度或中度下降，很少低于0.1。當出現黃斑部水腫皺褶時，可引起明顯的視力下降或視物變形，Amsler方格表可查出視物變形。當發(fā)生玻璃體完全后脫離、黃斑前膜與視網膜分離時，癥狀可以自行緩解，視力恢復，但這種情況比較少見。
視功能受影響的原因包括以下幾個方面：
1、混濁的黃斑前膜遮擋中心凹；
2、黃斑區(qū)視網膜受到牽引而變形；
3、黃斑部水腫；
由于黃斑前膜的牽引導致局部視網膜缺血。癥狀的嚴重程度與黃斑前膜的類型相關，如果黃斑前膜比較薄，95％的患眼可以維持0.1以上的視力，通常在0.4左右。
二、體征
黃斑前膜的眼部改變主要在眼底黃斑部。多數病例伴有玻璃體完全性或不完全性后脫離。此外，黃斑前膜多發(fā)生于老齡人群，常有不同程度的晶狀體混濁或晶狀體核硬化。
在疾病早期，黃斑前膜為一層透明的膜組織，附著在視網膜表面，表現為后極部一些區(qū)域呈絲綢狀、閃爍或漂移的視網膜光反射。下方局部視網膜略水腫、變厚，有時用裂隙光斜照可見到視網膜表面大血管在視網膜色素上皮層上的投影。此時，黃斑中心凹一般未受侵犯，多不影響視力。
當黃斑前膜組織增厚、收縮時，可牽引視網膜使其表面形成皺褶。這些皺褶形狀不一，可以表現為纖細的線狀條紋，由1個或多個中心放射狀散開；也可以表現為不規(guī)則排列的寬帶狀條紋。增厚的黃斑前膜逐漸由早期的半透明狀變?yōu)椴煌该骰蚧野咨?，呈團狀或條帶狀爬行于視網膜表面。有時可見這些條帶離開視網膜，懸浮于玻璃體后間隙內，或呈橋狀黏著在遠處的視網膜表面。
視網膜受到牽引后，可見視盤顳側血管弓的小血管變形、扭曲，甚至血管弓向心性收縮，黃斑無血管區(qū)面積減小。晚期，視網膜大靜脈可變暗、擴張或變形。有時黃斑區(qū)視網膜還可見細小的棉絮斑、出血斑或微動脈瘤。如果黃斑前膜偏中心，其牽引將導致黃斑區(qū)移位。如果增厚的黃斑前膜不完整，可形成假性黃斑裂孔(pseudohole)，缺損的部位呈暗紅色外觀。
多數黃斑前膜都局限在視盤和血管弓范圍內，極少數病例可超越血管弓，甚至達赤道部。根據眼底改變及眼底血管造影可以明確診斷。
4視網膜前膜應該如何預防
1、用眼不宜過度疲勞。
2、少提重物。
3、預防近視眼的發(fā)生。
4、少做劇烈活動。
5、患近視眼的病人應定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。
6、防止眼外傷。
5視網膜前膜需要做哪些化驗檢查
一、FFA檢查
FFA能清晰地顯示黃斑區(qū)毛細血管拱環(huán)的形態(tài)，病變小血管的變形、扭曲現象，以及來自病變區(qū)域的異常強熒光、熒光遮蔽或點狀、不規(guī)則狀的熒光滲漏。
在黃斑前膜早期，眼底表現僅有玻璃紙或絲綢樣反光，尚未出現視網膜被牽引造成的改變，這時熒光血管造影一般無明顯異常改變。有時能發(fā)現RPE損害造成的透見熒光。
隨著疾病的發(fā)展，黃斑區(qū)視網膜被牽引而出現一系列的病理生理改變，熒光血管造影表現主要有：
1、黃斑區(qū)的小血管受黃斑前膜的牽拉，迂曲蛇行或變直。黃斑拱環(huán)變小、變形或移位。根據血管被牽拉的程度，Maguire等將黃斑前膜的眼底熒光血管造影表現分為4級，所代表受影響血管范圍分別為1個象限、2個象限、3個象限和4個象限。視網膜大血管很少有異常表現。
2、在進行性發(fā)展的黃斑前膜中，由于膜的牽拉使血管屏障受損，出現染料滲漏，有時還可見膜染色。
3、有黃斑囊樣水腫者呈星形或花瓣狀滲漏。由于黃斑區(qū)被牽引，黃斑囊樣水腫多不典型，呈不規(guī)則的熒光積存。
4、如果黃斑前膜較厚，可表現為不同程度的熒光遮蔽。極少數情況下，局部視網膜淺層伴隨微小出血斑，也表現為熒光遮蔽。
二、OCT檢查
光學相干斷層成像是20世紀90年代研制出來的一種新型非接觸性、非侵入性斷層成像技術。采用光反射進行測量，其軸向分辨力高達10m，能顯示眼后段的顯微形態(tài)結構，類似于活體組織病理學觀察。OCT檢查對黃斑前膜的觀察非常直觀、確切，顯示率達到90％以上，可以診斷菲薄的透明黃斑前膜，提供黃斑前膜及其深部的視網膜切面特征，分析黃斑前膜的位置、形態(tài)、厚度及與視網膜玻璃體的關系，確定是否存在黃斑囊樣水腫、全層孔、板層孔或假性黃斑裂孔，以及是否存在黃斑區(qū)淺脫離。
通過OCT檢查即可明確黃斑前膜的診斷，特別是在早期臨床表現輕微，眼底檢查僅出現玻璃膜樣反光時，OCT即能顯示出黃斑前膜。在OCT檢查中其主要表現為：
1、與黃斑部視網膜內層相連的中高增強增寬的光帶，有時前膜與視網膜內表面廣泛粘連而難以分辨其界限，有時可呈團塊狀向玻璃體腔凸起。
2、視網膜增厚，如果伴有黃斑部水腫，可見中心凹凹陷變淺或消失。
3、如果黃斑前膜圍繞中心凹，產生向心性收縮，中心凹呈陡峭狀或狹小的外形，形成假性黃斑裂孔。
4、如果神經上皮層部分缺失，則形成板層黃斑裂孔。通過OCT檢查還可以定量測量黃斑前膜的厚度。Wilkins等對169眼黃斑前膜進行測量，平均厚度為(61±28)？m。
三、視野檢查
視野檢查作為一種心理物理學檢查方法，通過對黃斑閾值的測定，可以較準確地反映黃斑部疾病的早期改變。利用自動視野計，可以根據黃斑病變范圍進行相應的區(qū)域性光敏感度分析。早期黃斑前膜可無視野異常，晚期的視野改變多數為不同程度的光敏感度下降。利用光敏感度及光閾值的波動，可以對黃斑前膜的病程進展及手術效果進行視功能評價。
四、視覺電生理檢查
測定黃斑功能常選用的視覺電生理檢查包括明視視網膜電圖、暗視紅光和明視紅光視網膜電圖、閃爍光視網膜電圖、局部黃斑視網膜電圖(localmacularelectroretinogram)、多焦視網膜電圖(multifocalelectroretinogram，mfERG)、視覺誘發(fā)電位等。其中多焦視網膜電圖檢查具有客觀、準確、定位、定量的特點，能夠更加精確、敏感、快速地測定后極部視網膜23°范圍內的視功能。黃斑前膜對視網膜電活動影響不大，早期的視覺電生理檢查一般無明顯異常，晚期局部黃斑視網膜電圖和多焦視網膜電圖可出現不同程度的波幅降低。被認為可能與黃斑前膜對視網膜組織的牽拉，造成視錐細胞的排列方向發(fā)生改變以及屈光間質透明度下降等有關。這兩項檢查作為評價視功能的客觀和較敏感的指標，對分析病情進展和手術效果有重要意義。
五、細胞纖維性視網膜前膜的構成，主要由細胞成分及由這些細胞所產生的膠原纖維共同組成。
1、細胞成分：到目前為止所有的研究都證實了前膜的細胞成分是多源性的。單純性視網膜前膜，神經膠質細胞是最主要的細胞成分。而復合性視網膜前膜的細胞成分則復雜得多，其中主要有神經膠質細胞、色素上皮細胞及成纖維樣細胞，此外還有玻璃體細胞、炎癥細胞及巨噬細胞等。鑒別增殖膜中的細胞，即使使用電子顯微鏡有時也是十分困難的，因此有時需要靠免疫組化的方法來鑒定?，F將主要的細胞形態(tài)學特點簡述如下：
（1）神經膠質細胞：它不但是單純性前膜的主要成分，也是復合性前膜中最常見的細胞成分之一。神經膠質細胞包括2種，即Müller細胞及星狀膠質細胞，這2種細胞體積都較大。Müller細胞具有有角的核，核染色質濃，有極性，胞質突起、微絨毛及基膜。胞質中有豐富的胞質中間絲(10nm)，亦可有微絲。此外還可見到滑面內質網、糖原體、游離核糖體、線粒體及高爾基器等。星狀膠質細胞則具有橢圓形核，長的胞質突起，在血管周圍處可見基膜，胞質中亦可見主要的細胞器及豐富的中間絲，但滑面內質網較Müller細胞少。
（2）色素上皮細胞：它是復合性視網膜前膜中主要細胞成分之一，尤其對于孔源性視網膜脫離者，被認為是最主要的細胞成分。
2、細胞間質：細胞纖維性視網膜前膜的細胞間質主要含有大量直徑為20～25nm的膠原纖維，它比正常的玻璃體膠原纖維要粗1倍左右。故認為是由前膜中的細胞所產生的。視網膜色素上皮細胞、神經膠質細胞及成纖維細胞均可合成膠原纖維。此外在細胞間質中還有一些蛋白質存在，其中最重要的有纖維粘連蛋白，經免疫組化染色法已被證實在前膜中大量存在。它對于促使細胞遷移，細胞互相認別、接觸、蔓延及聚集均有重要作用。纖維黏連蛋白可以由視網膜前膜中的細胞產生，也可以由于血-視網膜屏障破壞，而由血漿中直接滲入前膜組織中。
3、新生血管在血管纖維性視網膜前膜中，除了與細胞纖維性視網膜前膜一樣有多種細胞成分及膠原纖維之外，還有較多的新生血管存在。在細胞成分中，神經膠質細胞為最多見者，此外，還可見有較多的紡錘狀細胞，它具有均質的核、胞質豐富、嗜伊紅染色陽性。前膜中有新生血管散布，它可起自視盤或其他視網膜部分，新生血管穿過之視網膜內界膜及玻璃體后界膜上均可見有破口。新生血管常呈擴張狀、其管壁較厚，周圍之玻璃體常呈濃縮狀，并常與視網膜有粘連，粘連處附近視網膜可有脫離及萎縮性改變。在細胞間質中也有較多之纖維粘連蛋白存在。視網膜組織本身還同時有原發(fā)視網膜疾病之病理改變，如：糖尿病性視網膜病變、靜脈阻塞等。
6視網膜前膜病人的飲食宜忌
1、飲食是維持人體生命最重要的物質基礎，飲食對眼病恢復也有一定的影響，眼病患者適當注意飲食宜忌，但不主張絕對忌口。凡眼病患者忌煙、酒、辛、辣、炸、烤等食物，宜食熟軟易消化之食品。
2、飲食應注意質量、數量、進食時間和速度等。質量上根據不同體質特點選用不同的飲食，一般而言，陽盛陰虛者，忌食辛辣之品或壯陽之物，以免助熱生火或耗液傷津，致眼部出現紅腫疼痛等癥。風熱、實熱、陰虛火旺眼病，濕熱眼病熱重于濕者，忌食煙、酒、蔥、蒜、姜、辣椒，少食焦烤油爆之品，以免灼津耗精傷血，助熱生火。平時飲食宜偏清淡，尤其是實熱眼病，可食帶涼性的素菜與水果，如馬蘭頭、冬瓜、梨、香蕉、西瓜等。陽虛陰盛體質者，則少食生冷，以免滯脾礙胃，致生化乏源，目失濡養(yǎng)。脾虛濕泛眼病，忌油膩生冷及不消化食物，一般宜食富于營養(yǎng)，又易于消化的食物。肝虛雀目，則適當增加動物肝臟、牛奶、蛋黃。忌暴飲，應少量多次飲水。要控制飲食。可多吃海帶、海蜇皮、紫菜、山楂等。胞瞼、濕爛、黑睛生翳等證候的患者，勿食腥味的食物。眼疾纏綿或久病體虛，可用葷補如動物肝類、魚蝦、海味、瘦肉等，但勿食太油太滋膩之食物。肥胖之人應避食肥甘，以免助濕生痰，而以清淡低脂類為宜。飲食應講究衛(wèi)生，進食以八成飽為宜，進食時間要有規(guī)律，忌饑飽無常。
7西醫(yī)治療視網膜前膜的常規(guī)方法
一、可以手術治療：
手術適應證及手術時機：黃斑前膜的手術治療并無統一標準。手術與否取決于患者癥狀、視力下降程度、視力要求、是否伴隨眼部其他疾病、年齡以及對側眼情況等。
以下幾種情況可考慮手術：
1、視力在0.1或以下，不伴隨永久性黃斑損害。
2、視力0.4以上，但有嚴重的復視、視物變形等癥狀(要求更好的視力效果的患者，可由熟練的術者嘗試手術)。
3、視力較好，但熒光造影顯示已有熒光素滲漏或黃斑部水腫。
4、視網膜脫離術后的黃斑前膜應待其穩(wěn)定，無活動性收縮后方可手術。
二、可以選用中醫(yī)治療：
中醫(yī)“視清光明療法”對治療黃斑前膜患者，在臨床診治上效果顯著。因為它融入了中醫(yī)幾千年醫(yī)道之精華，從疾病的病因病機出發(fā)，調節(jié)臟腑、疏通經絡、補益氣血，辯證治療，既要讓患者達到"治已病"的效果，還要實現"治未病"的目的。針對每位患者的體質特征和癥狀差異，因人而宜，因證而異的選取不同穴位、方劑，制定不同治療方案。
主要包含以下三個過程：
1、第一階段、修復期(初步控制眼部黃斑前膜病情，讓患者的黃斑前膜癥狀基本得到有效控制，并達到逐漸好轉的目的)；
2、第二階段、恢復期(恢復初期：眼部能力增強，臨床癥狀消失?；謴椭衅冢簼B透激活修復，產生修復受損細胞的關鍵物質?；謴秃笃冢菏故軗p部位慢慢恢復活力，逐漸恢復健康)；
3、第三階段、鞏固期(通過進一步鞏固治療，讓患者黃斑前膜臨床癥狀全部消失，使眼部功能恢復到正常狀態(tài))。
